15 شهریور 1386
عدالت اقتصادی بهترين نوع درمان است
استيفن بِزْروچكا: ماهنامه نقد نو، ترجمه حسام ابوطالبي
، سال سوم، شماره 14، شهریور و مهر 1385.سلامت جوامع عمدتا وابسته به برنامهها و اهداف سياسي و اقتصادي دولتهاست، نه صرفا درمان موارد بيماري. در عناوين اخبار ميخوانيم آمريكاييهاي ثروتمند، به اندازهي انگليسيهاي فقير از سلامت برخوردار نيستند، بهرغم اين كه دو برابر آنها براي مراقبتهاي بهداشتي هزينه ميكنند. مرگومير نوزادان در كشورهاي ثروتمند، حتا با وجود تكنولوژيهاي پزشكي نوين، زياد است. گزارشهاي دولتي حاكي از آناند كه ميزان مرگومير ما (آمريكاييها) هيچگاه پايين نبودهاند. راهنماي مطالعات در انگلستان پيشنهاد ميكند كه شگفتي مسوولان و صاحبنظران در اين خصوص بيمورد است. اين ماهيت جامعهي نابرابر آمريكايي است كه بر سلامت افراد اثر ميگذارد. چه اتفاقي دارد ميافتد؟
توماس پينكن در Gravity Rainbow مينويسد: «چنانچه ببينند سوال نابهجايي از آنها ميپرسيد، خود را مجبور نميبينند كه نگران پاسخ آن باشند.»
در حقيقت اين پرسش كه: «كدام برنامهي درماني و مراقبت پزشكي را بايد انتخاب كرد؟» غلط است. بهجاي آن بايد بپرسيم: «چه چيزي جامعه را سالم نگاه ميدارد؟»
واقعيت اين است كه يك پزشك نميتواند به اين سوال جواب دهد. كاركنان دپارتمانهاي بهداشت عمومي هم نميتوانند. يك دليل خوب آنها براي بيتوجهي و نشنيده گرفتن اين سوال اين است: «خيلي سخت است كه بخواهيم به مردم چيزي را بفهمانيم كه اصلا به خاطر نفهميدن آن حقوق ميگيريم!! پزشكان حقوق ميگيرند كه بيماريها را درمان كنند، طبيعي است كه در صورت انجام آزمايشها و بررسيهاي كافي، بالاخره در هر كسي يك بيماري پيدا ميشود. كاركنان بهداشت عمومي هم نوعي معامله انجام ميدهند: از اين كه كودكان واكسنهايشان را به موقع ميگيرند اطمينان حاصل ميكنند، به مردم ياد ميدهند كه «نه» بگويند و يا از كاندوم استفاده كنند! و آب را از نظر وجود آرسنيك آزمايش ميكنند. اين افراد تلاش براي شناخت شرايط و عوامل اصلي پياده شدن سلامت در جامعه، را خارج از شرح وظايف خود ميدانند.
چه كسي ميتواند به اين سوال جواب بدهد كه چه چيزي جمعيتي را سالم ميكند؟ در كشور ما (آمريكا) عدهي كمي جواب را ميدانند، چون ما اصلا چنين سوالي را مطرح نميكنيم. هركس هم بداند (يا بخواهد جواب بدهد) مثل يك احمق به حاشيه رانده ميشود. مراقبت پزشكي! تنها به اين دليل دارند شما را ترتبيت ميكنند تا فقط پزشكان خوبي از آب درآييد!
حكومت فدرال در گزارش انستيتوي طب سال 2003 با عنوان آيندهي بهداشت عمومي در قرن 21 در صفحهي 59 تاكيد ميكند كه جوامع مساواتطلب در مقايسه با جوامعي كه فاصلهي طبقاتي عميق و نامعقول بين فقير و غني دارند، از متوسط سلامت بالاتري برخوردارند. اين يافتههاي قابل ملاحظه از تحقيقات انجام گرفته طي 25 سال گذشته استخراج شدهاند، به همان وضوح كه تحقيقات پزشكي ارتباط بين سيگار و سلامت را مشخص كرده است.
چرا رسانهها اين اخبار را پخش نميكنند؟ در ربع آخر قرن بيستم، اعتقاد به عدالت اقتصادي عملي غيرميهنپرستانه معرفي شده است. در عوض ما با كاهش يا حذف مالياتها و سوبسيدها ثروتمندتر و متوقع شدهايم كه فقرا وضعشان بدتر شود به اين اميد كه بالاخره روزي رحمت از آسمان نازل شود و همه چيز را درست كند!
عدالتطلبي آن درماني نيست كه در مدارس پزشكي و بهداشت اين كشور و يا در هيچ مدرسهي ديگري، بهجز كودكستانها، تدريس شود. فاصلههاي زياد بين ثروتمند و فقير كه متوسط سلامت را كاهش ميدهد چه؟ ميتوان حس كرد كه نوعي استرس همگاني در يك جامعهي طبقاتي وجود دارد و طبقات پايينتر زير رگبار بدبختي كه بر سرشان ميبارد در رنجاند. مادام كه اختلاف طبقاتي در چهرهي افراد نمودار است، مراقبت و مشاركت در جامعه در پايينترين سطح است.
ساير تحقيقات هم حكايت از اين دارد كه رفتارها و عادات فردي، به اندازهي برنامههاي سياسي كه شكاف بين طبقات را تشديد ميكنند، در سلامت افراد موثر نيستند. اين رفتارها را از زمان كودكي به ما ياد دادهاند: رژيم غذايي، ورزش و مصرف نكردن دخانيات. اينها عقايد خوبي هستند ولي در مقايسه با عامل عدالت اقتصادي، در درجهي دوم اهميت قرار ميگيرند. براي نمونه، سالمترين كشور جهان يعني ژاپن، بيشترين درصد افراد سيگاري را در بين تمام كشورهاي ثروتمند دارد. سيگار البته براي سلامتي مفيد نيست ولي در مقايسه با فاصلهي طبقاتي فاحش، عامل چندان مهمي به حساب نميآيد. وقتي پزشك با اندرز و نصيحت در اين مورد مردم را كلافه ميكند، قبول بيقيد و شرط حرفهاي او و سر و ته قضيه را هم آوردن، لااقل براي شخص من دشوار است. بررسيهاي علمي نشان داده كه رفتارهاي فردي مهمترين عوامل در سلامت ما نيستند و مراقبتهاي بهداشتي هم حتا در بعد جهاني، هيچ تاثيري بر سلامت ملتها ندارد، يا دستكم تاثير اندكي بر آن ميگذارد. هزينههاي مراقبتهاي بهداشتي در ايالات متحده به تنهايي معادل نيمي از اين هزينهها در تمام جهان است. با وجودي كه در ثروتمندترين كشور دنيا در طول تاريخ (با بيش از نيمي از ميلياردرهاي جهان) زندگي ميكنيم. جوانتر از سن مورد انتظار ميميريم. براي حل اين معما اولين قدمي كه بايد برداريم اين است كه بپذيريم سلامت و مراقبت بهداشتي دو مقولهي كاملا متفاوتاند، هرچند ظاهرا يكي به نظر ميرسند. سلامت جوامع اغلب توسط راهبردهايي سياسي و اقتصادي تعيين ميشود در حاليكه مراقبت بهداشتي تنها شامل پيشگيري و درمان موارد بيماري است. زماني كه اصول مساواتطلبانه بر ديدگاه سياستمداران آمريكا حاكم بود اين كشور يكي از سالمترين كشورهاي جهان به شمار ميرفت. پرزيدنت كندي به ما ياد داده بود كه نپرسيم: «كشور براي ما چه ميتواند بكند؟» بلكه بپرسيم: «ما برا كشورمان چه ميتوانيم بكنيم؟». تاثير فراخوان كندي، يك دهه بعد از اجراي سياستهايي كه طي آنها فقرا بيش از ثروتمندان بهرهي اقتصادي بردند، آشكار شد، كاري كه حتا رابينهود هم نميتوانست از تحسين آن چشم بپوشد. بعد از پايان جنگ جهاني دوم و بازگشت سرمايه و تزريق آن به جامعه، عموم مردم در رشد اقتصادي و درآمد سهيم شدند، و پس از آن بود كه ما يكي از سالمترين ملتها شديم، اما نه براي مدتي طولاني! صاحبان قدرت و سرمايه شعار پريزيدنت را اينطور براي خود معني كردند: «مردم عادي براي ما چه ميتوانند بكنند؟»... در طي 30 سال گذشته ثروتمندان غنيتر شده و جامعه از ايدهآلهاي عدالتطلبانهي خود دورافتاده است، تفاوت فاحش و فزايندهي طبقاتي دليل اين است كه چرا ميزان سلامت جامعهي ما به اندازهي كشوري مثل كوبا نيست، كشوري كه 47 سال است آن را در محاق و سانسور خبري نگه داشتهايم. در حالي كه سابق بر اين ميزان سلامت مردم ما در حال بهبودي بوده است، و ساير كشورها هم به نتايج بهتري رسيدهاند. مردم بيش از 25 كشور. شامل تمام كشورهاي فقير و تعداد كمي كشور ثروتمند در حال حاضر سالمتر و طولانيتر از ما زندگي ميكنند. هيچ موسسهي فدرال يا سازمان ديگري نيست كه هدفاش بهبود سلامت مردم ما در مقايسه با ساير ملتها باشد. مراكز كنترل و پيشگيري از بيماريها در آمريكا، رتبهي چهارم سالمترين مردم را در سالهاي 2000 و 2010 با هدف ملي بيمارينگر و رفتارنگر، براي ما پيشبيني كردند، ولي ما به اين اهداف و رتبه در سال 2000 نرسيديم و شانسي هم براي دستيابي به آنها در 4 سال آينده (سال 2010) نداريم. اين مراكز جايگاه فعلي ما را در بين ساير ملتها مشخص نميكنند، مثل اين كه مدال طلاي المپيك را نه به برنده، بلكه به شركتكنندهاي بدهند كه ادعا ميكند نهايت سعي و تلاش خود را كرده است!
بيسوادان قرن بيست و يكم آنهايي نيستند كه خواندن و نوشتن نميدانند، آنهايياند كه نميتوانند بياموزند، فراموش كنند و دوباره بياموزند. اغلب آموختههاي من در مدرسهي پزشكي، امروزه روش طبابت قابل قبولي به حساب نميآيد. بعضي از چيزهايي كه ما اكنون باور داريم، فردا احمقانه به نظر خواهند رسيد. اگر ميخواهيم نسلهاي بعديمان سالم باشد، بايد آنچه را كه گزارشهاي فدرال مطرح ميكنند، جدي بگيريم: در مراقبتهاي پزشكي به عدالت اقتصادي محتاجايم. متاسفانه امروزه قوانين و بخشنامههاي مصوب دولتي در جهت منافع طبقهي ثروتمند نشانهگيري شدهاند. همانطور كه انستيتوي طب خود ما تاكيد ميكند براي سلامت جامعه عمل رابينهودها (كه از فقير ميگيرند و به پولدار ميدهند) زيانبار است، شايد لازم باشد يك ارزيابي و تحليل دقيق و نقدي بر سياستهايي كه ثروتمند را بر فقير ترجيح ميدهند و بر جامعه خسارت وارد كرده و طبعا بر سلامت افراد تاثير ميكنند، داشته باشيم. موسسهي سلامت واشنگتن به جهت تلاشي كه در تبديل اين ايالت به سالمترين ايالت كشور نموده، مثالزدني است! براساس يك شاخص رتبهبندي، اين ايالت به مرتبهي پانزدهم سقوط نموده، در همين حال مينهسوتا و لوييزيانا به ترتيب در مقام اول و آخر قرار گرفتهاند. براي ايجاد تغييرات عميق و اساسي و بهبود بهداشت در كشور، پيشنهاد ميكنم تلاش كنيم تا لوييزيانا را به رتبهي اول در كشور برسانيم. اين ايالت بالاترين ميزانهاي مرگومير شيرخواران، كوتاهترين دورهي زندگي، بالاترين ميزان قتل، بالاترين ميزان بارداري در سنين پايين (بين نوجوانان) و بيشترين فاصلهي فقير و غني را دارد. عواقب توفان كاترينا اتفاقي نبود! با تمركز روي اين بدترين ايالت همه ميتوانند بهتر عمل كنند.
چهل سال گذشته، بريز و بپاشهاي اقليت قدرتمند و ثروتمندي را به خود ديده است. طوري كه سياستمداران برخلاف آنچه كندي ميگفت، هرچه كه از دستشان برميآمد براي ثروتمندان انجام دادند. حالا نوبت اكثريت است (كساني كه دستكم 80 درصد جمعيت را تشكيل ميدهند) كه بپرسند اين كشور براي آنها چه ميتواند بكند. سلامت همگان از فقير و غني از همين ايدهي قديمي سود ميبرد: «عدالت اقتصادي».